Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
Citopunción tiroidea
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El nódulo tiroideo es una patologÃa frecuente y benigna en la mayorÃa de los casos,
La ecografÃa acoplada al Doppler color y la elastografÃa permite precisar las caracterÃsticas de los nódulos, y constituye una guÃa eficaz de punción diagnóstica y de seguimiento y permite reducir el número de extirpaciones de nódulos benignos.
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Pero depende del operador y su confiabilidad requiere una buena cooperación con un patólogo capacitado en citodiagnóstico.
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Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat potentiel pour une ponction à l'aiguille fine et doit bénéficier d'une évaluation clinique, biologique (TSH- T4) et radiologique (échographique) avant ese gesto.
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La citopuntura está establecida desde hace años como método diagnóstico de los nódulos tiroideos que son muy frecuentes... y casi siempre benignos.​
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Inicialmente realizado a ciegas, por simple palpación, hoy en dÃa se realiza más fácilmente bajo guÃa ecográfica.
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Es una técnica fiable, rápida y mÃnimamente invasiva, asociada a una morbilidad muy baja.
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Permite reducir los actos quirúrgicos mejorando la selección de pacientes a operar.
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Indicaciones de la citopunción tiroidea
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Nódulo tiroideo en función de la puntuación EU TIRADS y el tamaño del nódulo.
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Puntuación UE TIRADS 5
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Antecedentes familiares de CMT o MEN2
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Calcitonina basal elevada dos veces.
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Nódulo en riesgo:
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al menos 1 de los criterios ecográficos de sospecha puntuación EU TIRADS 5.
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captación focal en PET FDG
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Aumento de volumen > 6 mm por año
Según (Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118)
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Del 15% al 30% de los nódulos aumentan de volumen y la aparición de un nuevo nódulo en el 10% de los pacientes.
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El aumento de volumen es generalmente lento = o < 3 mm por año en promedio para la parte sólida del nódulo.
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El aumento de 6 mm por año se considera crecimiento rápido pero este aumento no es un signo de malignidad.
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Además, la estabilidad del tamaño no confirma la benignidad del nódulo.
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En el caso de bocios multinodulares, el ecografista selecciona los nódulos a puncionar, es decir, los mayores de 5 mm que son ecográficamente sospechosos y/o los mayores (más de 2 cm) en ausencia de nódulo sospechoso.
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Según la puntuación EU TIRADS de 2017:
La indicación de aspiración con aguja fina de nódulos según el tamaño y la puntuación.
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Técnica de aspiración con aguja fina
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La aspiración con aguja fina es un procedimiento mÃnimamente invasivo, realizado con una aguja fina de calibre 25 a 27).
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La punción es muy indolora y no requiere anestesia local, pero el paciente suele apren- der el gesto por la angustiosa localización cervical.
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Para niños o pacientes angustiados por el procedimiento, es posible la anestesia local con un parche tipo EMLA.
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Más recientemente, la hipnosis formal o conversacional es una valiosa ayuda antes y durante el gesto en caso de necesidad.
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Asepsia
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Se requiere un protector probe
Asepsia cutánea de la zona de punción
Aguja y jeringa estériles de un solo uso (25-27G).
Durante el examen, utilice Betadine lÃquido o gel estéril en lugar de gel no estéril para garantizar una buena imagen.
El campo estéril no es necesario debido a la excepcionalidad de la infección post-punción
el pinchazo
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La técnica de muestreo por capilaridad sigue siendo la técnica más fiable, que permite un muestreo no traumático de las células y menos hemorrágico; colocando la aguja en el nódulo y haciendo pequeños movimientos de rotación durante 5 – 10 segundos
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Si el lÃquido no sube en la aguja, es necesaria la aspiración con una jeringa de 5ml.
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El número de pasos depende esencialmente del tamaño del nódulo y de la cantidad de lÃquido tomado
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Un nódulo subcentimétrico con 4-5 láminas obtenido por capilaridad es más que suficiente para analizar con fiabilidad el nódulo, en cambio un nódulo de 3 cm, toma entre 2 y 3 pases o 5-6 hojas sin carácter hemorrágico al extender las hojas.
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Resultados de citologÃa
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La interpretación de la citopuntura está estandarizada desde hace años con el BETHESDA Score.
Hay 6 categorÃas diagnósticas posibles con riesgo creciente de malignidad.
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Según (Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11)
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El primer control post-punción de un nódulo tiroideo clasificado (BETHASDA 2) en citologÃa es entre 6 y 18 meses dependiendo de la aparición del parénquima remanente y luego aumentar el intervalo en caso de estabilidad ecográfica (2-3-5 años).
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Complicaciones
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Las complicaciones de la aspiración con aguja fina son menores en la mayorÃa de los casos, autolimitadas y no requieren un manejo especÃfico.
La complicación más común es el dolor y, a veces, la ansiedad puede provocar molestias vagales.
La hemorragia intranodular en nódulos esencialmente quÃsticos a veces es responsable de un gen cervical con aumento del volumen nodular.
Un hematoma peritiroideo es posible debido a la rica vascularización tiroidea.
Las ramas venosas superficiales de la vena yugular son a menudo aplastadas por la compresión de la sonda y la rotación contralateral de la cabeza permite evitar un hematoma superficial .
Se considera que la punción con aguja fina de tiroides tiene un bajo riesgo de sangrado.
Manejo de inhibidores de la agregación plaquetaria y anticoagulantes antes de la citopunción tiroidea
(bajo riesgo de sangrado).
Protocolo aplicado en el departamento de radiologÃa del Hospital Universitario de NIMES.
1 . Inhibidores de la agregación plaquetaria.
KARDEGIC – ASPIRINA: sin parada a 75 mg y retransmisión a 75 mg en caso de dosis de 160 mg durante 3 dÃas.
PLAVIX sin parar.
2 . Anticoagulantes inyectables.
HBPM: LOVENOX – INNOHEP- FRAXIPARINA.
Suspender el tratamiento 12 horas antes de la punción si la dosis es preventiva.
Suspender el tratamiento 24 horas antes de la punción si la dosis es curativa.
HNF: HEPATIN-CALCIPARINA.
Suspender de 8 a 12 horas antes de la punción y reanudar al dÃa siguiente en caso de dosis preventiva ya las 48 horas en caso de dosis curativa.
3 . AVK
PREVISCAN-COMADINE-SINTRON.
No se toma el dÃa anterior a la punción y se reanuda al dÃa siguiente.
4 . Anticoagulantes de acción directa (NACO)
PRADAXA-XARELTO-ELIQUIS.
No tomar la noche anterior ni la mañana de la punción.
Reanudación al dÃa siguiente de la punción.
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Manejo de inhibidores de la agregación plaquetaria y anticoagulantes antes de la radiofrecuencia tiroidea
(riesgo hemorrágico moderado).
Protocolo aplicado en el departamento de radiologÃa del Hospital Universitario de NIMES.
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1 . Inhibidores de la agregación plaquetaria
KARDEGIC – ASPIRINA: sin parar a 75 mg.
KARDEGIC 160 mg relé con 75 mg durante 3 dÃas antes del acto.
PLAVIX stop 5 dÃas antes del procedimiento y cambie a KARDEGIC 75 mg durante 4 dÃas antes del procedimiento.
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2 . Anticoagulantes inyectables.
HBPM: LOVENOX – INNOHEP- FRAXIPARINA.
Suspender el tratamiento 12 horas antes de la punción si la dosis es preventiva.
Suspender el tratamiento 24 horas antes de la punción si la dosis es curativa.
HNF: HEPATIN-CALCIPARINA.
Suspender de 8 a 12 horas antes del acto y reanudar al dÃa siguiente en caso de dosis preventiva ya las 48 horas en caso de dosis curativa.
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3 . AVK.
PREVISCAN-COMADINE-SINTRON.
Suspender 5 dÃas antes del acto, relevar con Heparina a dosis curativa 3 dÃas antes del acto.
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4 . Anticoagulantes de acción directa (NACO).
PRADAXA-XARELTO-ELIQUIS.
Suspendido 5 dÃas antes del acto, relevo con heparina a dosis curativa 12 horas después de suspender el NOAC.
Reanudación al dÃa siguiente de la punción.
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Conclusión
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Durante años, la citopunción de nódulos tiroideos ha sido un método de referencia para seleccionar nódulos con riesgo potencial de cáncer de tiroides.
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Los nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA de 5 y 6 en citologÃa deben ser intervenidos quirúrgicamente.
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Nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA de 4 y 3 en citologÃa, para rehacer la citopunción en 3 – 6 meses según puntuación EU TITADS.
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Nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA de 2 en citologÃa, control ecográfico 6 meses, 1 año, 2 años, 3 años y 5 años dependiendo de la evolución y estabilidad del nódulo).
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Nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA 1, rehacer la citopunción en 3 – 6 meses según puntuación EU TIRADS.
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